Gæsteblog: Hvorfor behandler vi ofte som vi gør?

thinking and results feedback loop

Nedenunder er en gæsteblog skrevet af Fysioterapeut Tine Louise Thomsen om hendes erfaringer med den moderne smertevidenskab og evidensbaseret praksis.

Nedenstående, er tanker der er dukket op efterhånden som jeg har beskæftiget mig mere og mere med mit fag, fysioterapi. Det er mine personlige holdninger, og en kærlig opfordring til alle jer der elsker jeres fag, lige så meget som jeg selv.

Jeg oplevede efter et par år, at effekten af min behandling ikke var stor nok, i forhold til hvad jeg mente den burde være. Selvfølgelig var der mange patienter jeg kunne hjælpe, men ofte var det ikke den opadgående kurve jeg havde håbet på ville komme, i takt med at min erfaring var blevet større. Jeg havde lært flere manuelle teknikker, været på kurser indenfor diverse behandlingsmetoder, men jeg var stadig ikke tilfreds. Jeg følte at min behandling var blevet for ”fluffy”, de ting der kørte på rutinen, blev ja, en rutine, og jeg var ude i at afprøve alskens teknikker for at behandle de mine patienter, der var mere komplicerede.

Efter at være blevet introduceret til bogen Explain Pain af Lorimer Moseley og David Butler, blev jeg interesseret i smerteforskning. Jeg læste stort set alt jeg kunne komme i nærheden af, og min gnist og passion for mit fag blev tændt igen. Tænk at forskningen havde så mange fede ting at byde på! Siden da, har jeg læst en del om smerte, videnskab og neurologi, og dette har gjort mig klogere på hvad smerter er, og i den grad også hvad mennesket er for en størrelse. Og der behøves ikke at være hokus pokus, for at magien er til stede i arbejdet der foregår mellem mennesker.

Som mange andre fysioterapeuter med en interesse for faget, har jeg en hang til at følge med på diverse debatter inde på de sociale medier. Jeg følger med glæde debatter hvor fysioterapeuter diskuterer mange spændende faglige emner. Disse debatter fik mig til at tænke over: Hvor meget af min egen viden, er egentlig reel evidensbaseret viden? Og ved jeg nok om det?

Med dette fokus, gik jeg på jagt på hjemmesiden for the International Association for the Study of Pain (IASP). Mit mål var at finde artikler der kunne uddybe min viden om træning. Bare en enkelt ny indsigt i et ellers velbeskrevet emne på fysioterapeutuddannelsen. Et emne, som vi får læst og påskrevet om, at dette er det stærkeste redskab vi har, men som få af os kender alle anvendelsesmuligheder af.

På kort tid, fandt jeg en fantastisk artikel omkring, hvordan du skal planlægge og dosere træning for personer med ledsmerter, vurderet ud fra om de er centralt sensibiliserede eller ej. Jeg vil ikke komme dybere ind på indholdet af artiklen, da dette blogindlæg ikke omhandler ”metoder til at planlægge og dosere træning for personer med og uden central sensibilisering”, men nærmere fremhæve, at der er en chance for, at du med få klik på musen kan erhverve dig ny viden om evidensbaseret behandling, som du ikke vidste i forvejen.

Et andet eksempel stammer fra min erfaring i diverse sparringsgrupper på de arbejdspladser jeg har været ansat. Her sidder vi bl.a. og gennemgår behandlingsmetoder og diskuterer behandlingsstrategier for vores patienter. Og mange af os har en god idé om HVAD vi skal gøre, vi ved bare langt fra altid HVORFOR vi gør det. Faglig sparring er, for mig, en super vigtig del af et godt arbejdsmiljø. Her kan man få nyt syn på sagen, finde inspiration, og indhente ny viden fra kolleger med anden erfaring end en selv. Det kan give en arbejdsglæde der er til stor nytte for dig selv og dine patienter.

Desværre er der dog en lille hage ved det. Det kan være rigtig svært at sidde overfor en kær kollega, og stille kritiske spørgsmål. At blive spurgt ”hvorfra ved du det”, eller ”hvorfor gør du sådan”, efter næsten hver sætning man ytrer, kan være enormt frustrerende – især hvis du ikke kan svare på det. Og det er ikke fordi du skal have minimum tre studier klar, for at bevise dine påstande, men du skal komme med en plausibel forklaring på hvorfor du gør som du gør. For hvis ikke vi ved dette, så er risikoen for, at vi vælger en behandling der ikke understøtter din patients behov, større.

Som beskrevet ovenover, så er det faktisk ikke altid svært at finde ny, reel viden. Der findes flere databaser hvor man kan gå ind og læse op på nyeste studier indenfor ens felt. Hvis man ikke er en haj til at læse store RCT studier kritisk igennem, så findes der mange hjemmesider, grupper på facebook, blogs og bøger, der er rigtig gode til at formidle evidensbaseret medicin. Man skal bare vide hvor man skal lede.

Og når denne viden er let tilgængelig, så er spørgsmålet bare, om vi vil ofre den tid det tager, at sætte sig ind i den, inden vi afskriver det med undskyldningen om, at det ikke lige passer til os eller vores patient, eller at det ikke er den form for behandling vi ”tror” på. Det er et stort ansvar at leve op til, at hjælpe folk ud af smerter, og tilbage til livet. Så hvorfor anvende behandlingsmetoder der ikke er stærk evidens for, hvis vi kan dykke ned i forskningen, blive klogere på den, og øge din og dine patienters chance for succes?

Selvfølgelig ønsker ingen behandler bevidst, at undgå at vælge den behandlingsmetode der kan hjælpe deres patienter bedst. Det er jo netop i lyset af dette, mange vælger at afsøge alle muligheder indenfor behandling. Veldokumenterede, som knap så veldokumenterede.

Men en stor del af skylden for, at vi ikke vælger evidensbaseret behandling, er, at mange af os nok ikke ved hvad det er. Eller hvordan vi tilpasser den. Vi ved ikke hvordan vi overhovedet kommer frem til videnskabelige artikler og forskning, eller hvordan vi læser et studie kritisk igennem. Det er et ”skill” der kan læres. Det kræver tid og energi, og nogle gange penge, men det kan betale sig at sætte sig ind i. Om ikke andet for, at have retten til at vælge det fra.

Det vigtigste vi kan gøre er, at stille os kritiske overfor vores egen gøren og laden. Derfor bør vi stille os selv disse to spørgsmål:

  • Hvorfor gør jeg som jeg gør?
  • Hvorfor gør jeg ikke noget andet?

Disse to spørgsmål kan være ret besværlige at besvare, og jeg er ikke sikker på at man nogensinde kan svare 100% rigtigt på dem. Men de er om ikke andet vigtige at stille, da vi som behandlere er tvunget til at stille spørgsmål til sin egen viden – hvorfor gør vi som vi gør, og hvorfor vælger vi noget fra? Det første spørgsmål har vi hørt ofte, bare pakket ind på en anden måde: Hvorfor ved vi hvad vi ved?

Det andet spørgsmål stiller et større krav: På hvilket grundlag kan vi fravælge andet? For at vi kan fravælge noget, må vi først vide hvad det er. Og min forsigtige antagelse er, at mange tror de ved hvad det er, men ikke rigtig gør det alligevel. Ligesom jeg selv. Måske man skulle dykke helt ned i forskningen selv, læse en masse studier kritisk igennem og opsøge en masse viden, inden man beslutter sig for at fravælge det? Mit indtryk er, at forskningen indenfor fysioterapien ikke er så sort/hvid og sat i kasser. Man kan sagtens tænke individet ind i sin behandling, tage højde for vedkommendes ønsker, behov og udfordringer, uden at gå på kompromis med ens faglighed.

Et eksempel kan være, at en fysioterapeut har behandlet en patient med knæsmerter. Patienten har fået hjemmeøvelser, der er god teknik og kontrol i øvelserne når de laves på klinikken, men patienten har stadig ikke gavn af dem efter 4 uger. Her kan fysioterapeuten stille sig selv de to spørgsmål: Hvorfor gør jeg som jeg gør? Der er god evidens for at bevægelse er godt for ledsmerter, hjemmeøvelser kan potentielt øge self-efficacy og øvelserne laves korrekt. Næste spørgsmål: Hvorfor gør jeg ikke noget andet? Hvad kan årsagerne være til at patienten intet får ud af øvelserne? Det kan være at vedkommende faktisk er bange for at lave dem hjemme, for hun har fået at vide at hendes knæ er slidt, og hun vil ikke slide mere på det. Det kan være at hun har tre børn der ødelægger hendes nattesøvn, hendes mand vil skilles og hun er stresset på arbejdet. Måske fylder hendes smerter så meget, at det er for invasivt at begynde at træne direkte – måske man skulle starte med hoften? Det kan tænkes at hun træner for lidt eller for meget. Man kan stille tonsvis af disse spørgsmål.

Så i stedet for at afbryde træningen og prøve med dry needling og kinesiotape, så skal man stille sig kritisk overfor sin behandlingsmetode, og undersøge om der er noget man har overset.

Så hvis det bedste man havde at tilbyde indenfor fx træning, er et standard træningsprogram man har fået af en kollega, så kan man ikke afskrive træning generelt, hvis det ikke har den ønskede effekt på patienten. For at fyre en kliché af, så er alle individer individuelle, og du skal informere, tilrettelægge, planlægge, ændre og dosere, gerne mange gange i et patientforløb, for at ramme lige præcis det vedkommende har brug for.

En anden udfordring er, som jeg ser det, vores ego. Vi er, som behandlere, drevet af en lyst til at øge folks livskvalitet. Mange af os valgte behandler-vejen, for at hjælpe personer ud af smerter. Og der er intet bedre for ens ego, når man har hjulpet en person til at blive smertefri, efter 20 år med rygsmerter. Men dette ego, og de gode erfaringer, kan også være det der leder os til at anvende metoder, der ikke er evidensbaserede. Vi søger måske selv efter det der kan være et quick-fix for vores patienter, eller efter den behandlingsmetode, der adskiller os fra alle de andre behandlere, så folk vil huske os og komme til os når de skal have hjælp. Og hvis vi har disse midler, så kan vi være i fare for at miste vores nysgerrighed. Vi risikerer at miste vores selvindsigt, selvkritik, men ikke mindst vores lyst til at erhverve ny viden.

Jeg siger ikke, at alt hvad vi skal gøre som behandlere skal være evidensbaseret, men en plausibel forklaring på dit valg af behandlingsmetode skal være til stede. Jeg vil vove den påstand, at mange af os behandlere fravælger evidensbaseret behandling, fordi vi simpelthen ikke har undersøgt det godt nok. Mange vælger derfor at behandle med metoder, der ikke er stærkt nok belæg for.

Måske bruger vi metoder der er lidt til moderat belæg for, men hvor der findes andet og andre metoder, der ville sikre patienterne langt større succes. Og nej, vi kan ikke vide alt om alting. Men vi kan stille os kritiske overfor os selv, og vi kan finde nysgerrigheden og læsebrillerne frem. Vær ikke bange for at tage den faglige, kollegiale sparring, og stil spørgsmål. Læs én enkelt faglig artikel eller et videnskabeligt forsøg om ugen. Vælg et område indenfor faget du vil sætte fokus på. Der er mange måder at gøre det på, men gør dig selv den tjeneste at have lidt ydmyghed, og tro på at man altid kan blive klogere. For det kan vi alle sammen.