Skader og degenerative forandringer

Greece Samos 2008

Mange mennesker tror, at hvis de har smerter er det, fordi der er noget galt i deres krop, der hvor de har ondt. Nu viser smerteforskning og neuroscience, at når du har smerter, har det mindre at gøre med den faktiske tilstand af dit væv og mere med din hjerne at gøre (1).

“Pain is an unpleasant conscious experience that emerges from the brain when the sum of all the available information suggests that you need to protect a particular part of your body” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia

Ligesom mange andre sundhedsprofessionelle og lægfolk plejede jeg at tro, at smerten altid kommer fra en skade eller er forårsaget af låste led, svage eller stramme muskler, bristede diske, dårlige arbejdsstillinger og degenerative forandringer.

Descartes-reflex

Denne tro var baseret på det som populært kaldes den “Cartesian” model af smerte, fremført af filosoffen Descartes næsten 450 år tilbage. Descartes skrev noget lignende “Flammens partikel springer op af ilden og rammer tåen, et signal bevæger sig op langs rygmarven, indtil en lille klokke ringer i hjernen og siger, “av av av, det gør ondt “.

Dette hænger tæt sammen med det som vi lærer gennem vores opvækst, nemlig at smerte altid har en klar årsag, vi slår vores fod og resultatet er at det ondt, vi falder og slår vores knæ, og det gør ondt.

Dette er helt naturligt og ofte meget godt. Det får os til at sørge for at få det skadede område i sikkerhed og undgå at belaste området og får os til handle, så vi ofte fremmer heling af det skadede område.

Det leder dig (og mig) til at drage den konklusion, at der må være sket noget i vævet, når det gør ondt, og når smerten bliver ved. Vi ville gerne have en doktor til at fjerne eller reparere det der gør at vi har ondt, så vi ikke har ondt mere. Dette er desværre meget ofte en forkert konklusion, især når smerterne varer længere end skadens normale helingstid.

Smerte er slet ikke så simpelt som de fleste tror. Smerte er en del af en kompleks og dynamisk proces (2), mange forskellige faktorer er involveret i oplevelsen af ​​smerte (2). Nyere forskning har vist os at du godt kan have smerte i kroppen uden at der er noget galt eller “forkert”, der hvor du har ondt, og du kan godt have ”skader” i kroppen uden smerte.

Som jeg ser det, er der fire muligheder:

  1. At have en skade og smerte
  2. At have ingen skade og ingen smerte
  3. At have smerte men uden skade
  4. At have en skade men uden smerte

De første to muligheder er dem som næsten alle tager for givet, og de sidste to muligheder glemmes ofte, men de er også vigtige at huske på. Har du smerte i over 3-6 måneder, bliver dette normalt klassificeret som kronisk smerte, og som jeg har nævnt før, har smerte mere med hjerne at gøre end med den faktiske tilstand af det pågældende væv.

“Pain is an opinion on the organism’s state of health rather than a mere reflective response to an injury. There is no direct hotline from pain receptors to ‘pain centers’ in the brain” V.S. Ramachandran, Director of the Center for Brain and Cognition and Distinguished Professor with the Psychology Department and Neurosciences Program at the University of California, San Diego

Jeg vil nu kigge på den sidste mulighed, altså at have en skade uden at have smerte.

Der er en mange mennesker som går rundt med knæ, ryg eller skuldersmerter, der begrænser deres evne til at være aktiv. Interessant nok er der også mange, der stadig har nogle betydelige “skader” også kaldet degenerative forandringer, men ingen symptomer eller smerter.

Nogle eksempler:

– I et studie (3) fra The New England Journal of Medicine så man på deltagernes MRI (magnetic resonance imaging) at 80% af personerne uden symptomer (uden smerte) kunne diagnosticeres med mindst en mild diskusprolaps (protrusion) eller en diskusprolaps (disc herniation) i den nedre del af ryggen (lumbar) og 38% af dem havde to eller flere af disse “skader” (degenerative forandringer) (3).

– I et studie (4) fra The Journal of Bone and Joint Surgery viste det sig at når der blev lavet MRI af asymptomatiske (patienter uden symptomer) patienters skuldre, fandtes der rotator cuff afrivninger i 34% af tilfældene, og dette tal steg til 54% hos personer over 60 år. Rotator cuffen består af fire muskler (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis) der sidder rundt omkring skulderleddet.

– I et ældre studie (5) fra Pain (Journal of the International Association for the Study of Pain) fandt man, at 37% af de mennesker (vågne, rationel og ikke i chok) som kommer ind på en skadestuen med en skade ikke føler smerte på tidspunktet for skaden. Størstedelen af ​​disse patienter rapporterede, at det begyndte at gøre ondt inden for en time efter skaden. Selvom man så, at der gik længere end 9 timer i nogle tilfælde. Hos 86 af patienterne med store vævsskader (knoglebrud, forstuvninger, amputation af en finger og stiksår) havde kun 28% en smertefri periode.

– I et studie (6) fra The Journal of Bone & Joint Surgery fandt man forskellige typer af degenerative forandringer såsom en diskusprolaps (disc herniation) og spinalstenose hos 20-57% dette varierende efter alder, og forekomsten forøgedes kraftigt med alderen.

– I et studie (7) fra The Journal of Bone & Joint Surgery fandt man meniskskader hos 76% af mennesker uden symptomer.

– I en nyere systematisk oversigtsartikel (8) fra American Journal of Neuroradiology, nævnes, at degenerative forandringer ses så ofte hos almindelige mennesker uden symptomer (uden smerte) og at hyppigheden stiger med alderen. Det nævnes også, at disse resultater tyder på, at degenerative forandringer er så hyppige, at de kan ses som en del af den normale aldring.

– I et studie (9) fra American Journal of Roentgenology fandt man skulder “uregelmæssigheder hos i 96% af personerne mellem 40-70 år uden symptomer.

– I et editorial (10) bragt i British Journal of Sports Medicine nævner forskerne, at degenerative fund i knæene bør ses på, som om de er rynker, som kommer med alderen, og at de bør behandles i overensstemmelse hermed.

– I et studie af 1211 personer uden symptomer fra Spine an international peer-reviewed journal (11) fandt man hos 87,6% en disc bulging, og forekomsten forøgedes kraftigt med alderen, med hensyn til hyppighed, sværhedsgrad, og antallet af niveauer. Selv hos folk i 20’erne fandt man disc bulging, hos 73,3% af mændene og 78,0% kvinderne.

Vi tager det lige igen, jeg syntes dette er værd at gentage: Personerne i disse undersøgelser (undtaget Melzack et al 1982), følte absolut ingen smerte. Hvordan kan det mon være? Hvorfor gør din onkels skulder ondt, når hans rotator cuff er revet itu, mens folk i disse undersøgelser ingen smerter havde?  Og hvorfor får du ondt i ryggen, når du arbejder i haven, mens alle disse kan gå rundt med en skade uden at have ondt? Eller hvad med den gamle mand, som har gigt i begge knæ, men det er kun det ene, der gør ondt? Dette kommer jeg nærmere ind på senere.

For at gøre dette lidt tydeligere er denne graf med data fra den førnævnte nyere systematiske oversigtsartikel (8) fra American Journal of Neuroradiology.

MRI grafik_Fotor

Data viser altså at hvis man er 40 år er der 60% risiko for, at man har disk degeneration, 50% for at man har disk bulge, 33% for, at man har disk protrusion, 18% for, facet degeneration, og 8% for, at man har spondylolisthesis, alt dette uden symptomer og nogen smerte.

Hyppigheden stiger drastisk, hvis vi kigger på data for de 80 årige. Her viser data, der er 96% risiko for, at man har disk degeneration, 84% for, at man har en disk bulge, 43% for, at man har disk protrusion, 83% for, facet degeneration, og 50% for, at man har spondylolisthesis, alt dette uden symptomer eller smerte.

“You can’t see this, but I’m getting balder. Every day I look in the mirror, I’m getting balder. But nobody would ask me if I’m getting terrible headaches because of it, because there’s no suggestion that – you could joke and say I have degenerative scalp disease, but really that’s just genetics and a process of aging. The stuff we see on scans is very much like that. But people tend to think this disc degeneration is a pathology and it’s not, no more than baldness is a pathology.” Dr. Kieran O’Sullivan

Så du kan have mange ting galt med dig i din krop uden at du har smerte. Smerter kommer ofte samtidig med vævsskade, men smerten er ikke kun et produkt af et simpelt system.

Smerte er en ubehagelig oplevelse, der kommer fra hjernen, når summen af ​​alle tilgængelige oplysninger tyder på, at du har brug for at beskytte en bestemt del af kroppen (12,13). Smerte er altså summen af den kontekst, du er i, graden af nociception (også kaldet faresignal), dine overbevisninger samt dine erfaringer og mange andre faktorer. Først når kroppen opfatter en tilstrækkelig stor trussel, set i forhold til konteksten, vil dette resultere i, at du oplever smerte.

Læs en mere omfattende forsknings-baseret smerte-definition her.

“Pain is a multiple system output, activated by an individual’s specific pain neural signature. The neural signature is activated whenever the brain perceives a threat.” Adriaan Louw, PT, PhD

Smerte forandres af følelsesmæssige, mentale og sensoriske mekanismer, og smerte interagerer med både kognitive og autonome processer. Smerten er ikke i et organ eller en kropsdel, men er i vores bevidsthed. Vores bevidsthed og hjerne kan således kun føle og processer vores oplevelser, ligesom alle andre oplevelser, kropslige fornemmelser og sanseindtryk, så som syn og taktile stimuli.

Jeg vil altid anbefale, at folk, som får smerter udover det normale, går til deres læge og bliver undersøgt for at få en diagnose, og få klarhed om der er en skade på knogler og væv. Når dette er sagt skal man være opmærksom på, at der ikke nødvendigvis behøver være noget galt i vævet selvom der er smerte.

Fordi man har tegn på aldring, også kaldet degenerative forandringer, behøver man ikke at have smerte. Som vi kan se, er der utrolig mange mennesker, som har disse forandringer uden smerte. Så hvis du har smerte behøver det ikke være, fordi du har tegn på aldring.

Degenerative forandringer kan ses som helt almindelige aldersbetingede forandringer.

Tak til fysioterapeaut og international foredragsholder Adam Meakins for inspiration til denne artikel og tak til Psykomotorisk terapeut Lasse Felsted Petersen for hjælp med feedback på indhold og tekst.

Denne artikel er fornyligt blevet bragt i sin fulde længde i det Norske fysioterapiforbund (NFF) faggruppes medlemsblad for ældretræning, som hedder Geriatrix i afsnittet om “Fag og forskning”.

References:

  1. Moseley, G. Lorimer. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews, Volume 12, Number 3, September 2007 , pp. 169-178(10).
  2. Melzack, R. and Katz, J. (2013), Pain. WIREs Cogn Sci, 4: 1–15. doi: 10.1002/wcs.1201
  3. Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med.1994 Jul 14;331(2):69-73X.
  4. Sher JS et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995 Jan;77(1):10-5.
  5. Melzack R, Wall PD, Ty TC. Acute pain in an emergency clinic: latency of onset and descriptor patterns related to different injuries. Pain. 1982 Sep;14(1):33-43.
  6. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar;72(3):403-8.
  7. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, Einhorn TA, Felson DT. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan;85-A(1):4-9.
  8. Brinjikji W1, Luetmer PH2, Comstock B1, Bresnahan BW1, Chen LE1, Deyo RA1, Halabi S1, Turner JA1, Avins AL1, James K1, Wald JT1, Kallmes DF1, Jarvik JG1. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Nov 27. [Epub ahead of print].
  9. Girish G1, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9.
  10. Risberg MA. Degenerative meniscus tears should be looked upon as wrinkles with age–and should be treated accordingly.Br J Sports Med. 2014 May;48(9):741.
  11. Nakashima H1, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Mar 15;40(6):392-8.
  12. Moseley GL1. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. 2003 Aug;8(3):130-40.
  13. Legrain V1, Iannetti GD, Plaghki L, Mouraux A. The pain matrix reloaded: a salience detection system for the body. Prog Neurobiol. 2011 Jan;93(1):111-24. Epub 2010 Oct 30.